Nous avons eu lopportunité dexpérimenter, à lInstitut du Glaucome, une nouveau procédé de trabéculoplastie, utilisant un laser Néodynium: YAG, dit sélectif. Il sagit dune technique récente, développée afin de cibler électivement le trabéculum pigmenté ^(1,2).

Lobjet de ce travail préliminaire était de tenter de sassurer de linnocuité de la méthode, et de vérifier son efficacité dans la réduction de la pression intra-oculaire (PIO).

Population

Cinquante neuf yeux ont été sélectionnés dans le cadre des indications habituelles de la trabéculoplastie au laser. Ils étaient porteurs de glaucome primitif à angle ouvert (GAO) plus ou moins associé à un syndrome de dispersion pigmentaire, non contrôlé par un traitement médical antérieur associant le plus souvent plusieurs thérapeutiques, et âgés de plus de 50 ans.

Matériel et méthodes

Le traitement a été effectué avec le laser Coherent Selecta 7000^TM (Coherent INC, Palo Alto/CA), un laser Nd : YAG à fréquence doublée et commutation de Q. La taille du spot et la durée dexposition sont fixes : 400 µ et 3 ns, lopérateur pouvant uniquement faire varier lénergie distribuée. Lénergie de départ se situant entre 0,8 mJ et 1 mJ, il doit ajuster au mieux la puissance par paliers de 0,1 mJ jusquà obtenir une réaction cliniquement décelable sans provoquer de bulle de vaporisation. Cent dix impacts environ ont été effectués, en une séance, sur 360°, au niveau de la limite antérieure du trabéculum postérieur. La PIO a été relevée une heure après lintervention ; 2 heures après, le lendemain, une semaine plus tard, 5 semaines plus tard, puis 3 mois, 6 mois et un an après laser. Lefficacité du traitement a été évaluée un an après lintervention pour lensemble des sujets.

Lâge moyen des sujets sélectionnés était de 66,7 ± 8,7ans. Le temps moyen écoulé depuis la découverte de la maladie était de 6,38 ± 5,52 ans

Lénergie totale moyenne distribuée par trabéculoplastie a été retrouvée à 85,9 ± 30,6mJ, délivrée lors de 118,9 ± 21,9 impacts en une seule séance.

Pour lensemble des sujets, la PIO pré-opératoire moyenne était de 25,05 ± 6,3 mm Hg.

La PIO post-opératoire moyenne relevée à 3 mois, était de 16,3 ± 3,8 mm Hg, soit un abaissement moyen de la PIO de 32,43 ± 0,14 %.

La PIO post-opératoire moyenne relevée à 6 mois, était de 16,24mmHg ± 2,8mmHg, soit un abaissement moyen de la PIO de 32,51 ± 0,17%.

La PIO post-opératoire moyenne relevée à 1 an, était de 15,7 ± 2,4 mmHg, soit un abaissement moyen de la PIO de 33,51 ± 0,14 %.

Un pic transitoire délévation de la PIO, supérieur à 5 mm Hg, et cédant en 24 heures, a été observé dans 5 cas.

Létude de référence ⁽¹⁾ est le travail réalisé à Boston en 1995 sur le trabéculum in vitro par Latina et Park, objectivant la sélectivité du procédé. Lappareillage que nous avons utilisé a été développé spécifiquement pour une procédure de trabéculoplastie, associant basse énergie et courte durée dexposition, avec une longueur donde absorbée par la mélanine. Labsence deffet thermique et le temps dexposition limité permettent une diminution de lénergie radiante préservant les structures non visées.

Nous devons les clichés présents et illustrant ce propos au travail de Latina et Park.

Photo 1 : image ultra structurale dune cellule du trabéculum pigmenté in vitro examinée au microscope électronique à transmission. Les grains de mélanine sont stockés dans les phagozomes (Latina and Park).

Photo 2 : image ultra structurale dune cellule trabéculaire in vitro 4h après irradiation à forte dose (7 fois le seuil de mort cellulaire) par un laser Nd:YAG à commutation de Q. Les membranes lysozomiales sont brisées et la mélanine détruite, alors que les structures adjacentes restent intactes (Latina and Park).

Létude pilote ⁽²⁾ utilisant le laser Nd:YAG Coherent Selecta 7000^TM pour 31 yeux, montrait des résultats comparables à notre série : réduction de la PIO de 31,6 % à 1 an et 6 pics transitoires dhypertonie cédant en 24 heures.

Dans l'étude multicentrique ⁽³⁾ publiée ensuite, les résultats à 26 semaines sont un peu moins probants avec 23,5 % de réduction de la PIO.

Mais les résultats publiés au Japon ⁽⁴⁾ font état de 38,1 % de réduction de la PIO à 6 mois, avec une baisse moyenne de 4,4 mm Hg, dans une série de 67 yeux.

Il était tentant de comparer ces données aux résultats obtenus par d'autres techniques laser.

La série publiée en 1983 par F. Moulin et J Haut ⁽⁵⁾ fait référence. La trabéculorétraction au laser à l'argon permet une réduction moyenne de la PIO de 9,3 mm Hg à 15 mois parmi les patients âgés de plus de 60 ans enrôlés dans cet essai. Les résultats obtenus par la trabéculoplastie au laser sélectif sont équivalents dans cette série.

D'autres travaux peuvent être évoqués.

A. Mermoud et al. ⁽⁶⁾ ont publiés en 1992 des résultats à 3 mois objectivant une baisse de PIO de 32,9 % en utilisant le laser à l'argon et de 24,5% en utilisant un laser Nd:YAG.

Le laser diode est également utilisé pour les trabéculoplasties, mais des résultats à 3 mois montraient une baisse de 2,4 % avec ce laser et de 30 % en utilisant le laser à l'argon ⁽⁷⁾.

Graphique 2 : Pourcentage dabaissement de la PIO

Quelques auteurs ont publié les résultats dessais de lasers Nd:YAG à fréquence doublée et commutation de Q, avec des longueurs dondes et des énergies différentes, pour section de brides vitréennes, capsulotomie, iridotomie. Ils signalent dans lensemble les bas niveaux dénergie requis, et la faible énergie radiante.